Iäkkäiden omahoidon tukeminen moniammatillisesti perusterveydenhuollossa: Lääkehoidon kokonaisarvioinnin sisältävän ihmiskeskeisen omahoitomallin kehittäminen ja arviointi

Suomessa kansallisen politiikan sekä sosiaali- ja terveyspalvelurakenteiden uudistamisen yhtenä tavoitteena on, että iäkkäät ihmiset voivat asua omissa kodeissaan mahdollisimman pitkään. Iäkkäiden kotona asumisen tukemiseen mahdollisimman toimintakykyisinä ja hyvän elämänlaadun säilyttäen tarvitaan vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia moniammatillisia toimintamalleja perusterveydenhuoltoon. Toimintamallien kehittämisen ja käyttöönoton haasteena on kuitenkin ollut terveydenhuollossa vallinnut paternalistinen, sairauskeskeinen ja siiloutunut toimintakulttuuri. Viime aikoina terveydenhuollossa on sekä Suomessa että kansainvälisesti alettu keskustella yhä enemmän ihmiskeskeisestä hoidosta, johon sisältyy potilaan kohtaaminen kokonaisvaltaisesti ihmisenä, potilaan tarpeiden ja odotusten kartoittaminen sekä huomioiminen, hoidosta sopiminen ja potilaan voimaannuttaminen ottamaan itse vastuuta omasta terveydestään.

Monimenetelmällisen tutkimuksen tavoitteena oli kehittää perusterveydenhuoltoon iäkkäiden, kotona asuvien monisairaiden ihmisten hoitoa tukeva ihmiskeskeinen moniammatillinen omahoitomalli, jossa hyödynnetään lääkehoidon kokonaisarviointeja sekä farmasian ammattilaisten asiantuntijuutta (osatutkimus I). Lisäksi tavoitteena oli tutkia iäkkään ihmisen osallisuuden merkitystä lääkehoitoon liittyvien ongelmien tunnistamisessa (osatutkimus II) sekä arvioida omahoitomallin käyttöönottoa (osatutkimus I), sen vaikuttavuutta sekä kustannusvaikuttavuutta (osatutkimus III).

Tutkimus oli osa Tornion perusterveydenhuollossa vuosina 2013–2018 toteutettua Oma21-tutkimushanketta, josta vastasivat yhteistyössä Tornion terveyskeskus ja Helsingin yliopiston farmasian tiedekunnan tutkijaryhmä. Oma21-tutkimushankkeen kohderyhmänä olivat 75 vuotta täyttäneet kotona asuvat monisairaat torniolaiset.

Rekrytointikirjeitä lähetettiin satunnaisesti valituille sisäänottokriteerit täyttäneille 831 henkilölle, joista 323 (39 %) palautti suostumuslomakkeen: Heidät satunnaistettiin vertailukokeen interventio- ja kontrolliryhmiin. Osatutkimus I oli laadullinen, osallistava toimintatutkimus, jossa lääkehoidon kokonaisarvioinnin sisältävä omahoitomalli kehitettiin perusterveydenhuollossa yhteistyönä terveydenhuollon ammattilaisten (n=18) ja tutkijoiden (n=3) kanssa.

Omahoitomalli sisälsi: Omahoidon tilanteen ja tarpeiden arvioinnin itsenäisesti kotiin lähetetyn omahoitolomakkeen avulla ennen haastattelua, farmasian ammattilaisen (farmaseutin tai proviisorin) ja omahoitajan yhdessä toteuttaman iäkkään ihmisen toiveisiin sekä tarpeisiin keskittyvän kotihaastattelun, omahoitajan tekemän terveydentilan arvioinnin, farmasian ammattilaisen tekemän lääkehoidon kokonaisarvioinnin, moniammatillisen hoitopalaverin (lääkäri, farmasian ammattilainen ja omahoitaja), terveys- ja hoitosuunnitelman, lääkehoitosuunnitelman sisältävän omahoitosuunnitelman ja omahoidon sekä omahoitajan tuen iäkkäälle.

Omahoitomallissa keskeistä olivat ihmisen itsensä ja terveydenhuollon ammattilaisen yhdessä asettamat tavoitteet hoidolle sekä ihmiskeskeisyys. Tutkimukseen osallistuneet terveydenhuollon ammattilaiset kokivat, että omahoitomalli lisäsi moniammatillista yhteistyötä ja tiimityötä sekä muilta terveydenhuollon ammattilaisilta oppimista. Uudet roolit ja työnjako koettiin hyödyllisinä. Omahoitomalli paransi iäkkäiden ihmisten osallisuutta omaan hoitoonsa ja hoidon jatkuvuutta, kun hoidon kokonaisuutta koordinoi omahoitaja. Lisäksi iäkkäiden toiveet, tarpeet ja lääkehoitoon liittyvät ongelmat tunnistettiin terveydenhuollossa paremmin. Osallistujien mukaan luottamuksen vahvistuminen terveydenhuollon ammattilaisten kesken ja iäkkäiden ihmisten sekä terveydenhuollon ammattilaisten välillä oli keskeistä sille, että omahoitomalli voi toimia.

Osatutkimuksessa II tutkittiin iäkkäiden ihmisten osallisuuden merkitystä lääkehoitoon liittyvien, kliinisesti merkittävien ongelmien tunnistamisessa omahoitomalliin sisältyvissä farmasian ammattilaisten tekemissä lääkehoidon kokonaisarvioinneissa (n=161), jotka tehtiin interventioryhmään kuuluville satunnaistetun vertailukokeen alussa. Lääkehoidon kokonaisarviointiin sisältyvän haastattelun havaittiin olevan tärkeä kliinisesti merkittävien lääkehoitoon liittyvien ongelmien tunnistamisessa. Tutkijoiden arviointien perusteella haastatteluissa tunnistetuista, kliinisesti merkittävistä lääkehoitoon liittyvistä ongelmista (n=111) vain kuusi prosenttia (n=7) olisi voitu tunnistaa pelkän lääkityslistan perusteella ja 16 prosenttia (n=18) lääkityslistan sekä potilastietojärjestelmän sisältämien potilaan perustietojen (ikä, sukupuoli, diagnoosit, laboratoriotulokset, lääkeallergiat ja lääkehoitojen vasta-aiheet) avulla.

Osatutkimuksessa III tutkittiin satunnaistetussa vertailukokeessa omahoitomallin (interventioryhmä n=151) ja normaalin hoitokäytännön (kontrolliryhmä n=126) vaikutusta iäkkäiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun sekä fyysiseen suorituskykyyn kahden vuoden aikana. Lisäksi arvioitiin omahoitomallin kustannusvaikuttavuutta verrattuna normaaliin hoitokäytäntöön käyttäen taloudellisen arvioinnin menetelmänä kustannus-utiliteettianalyysiä.

Lähtötilanteessa osallistujien keski-ikä oli 81 vuotta ja heillä oli käytössään potilastietojärjestelmän mukaan keskimäärin kymmenen säännöllisesti otettavaa lääkettä. Interventio- ja kontrolliryhmille tehtiin elämänlaatumittaukset (SF-36, 36-Item Short-Form Health Survey) ja fyysisen suorituskyvyn testit (SPPB, Short Performance Physical Battery) tutkimuksen alussa sekä yhden että kahden vuoden seurannan jälkeen. SF-36-mittarin tulokset muunnettiin SF-6D-mittarin yhden indeksiluvun tuloksiksi laatupainotettujen elinvuosien (QALY, quality-adjusted life-years) laskemiseksi. Tiedot terveyspalvelujen käytöstä kerättiin potilastietojärjestelmästä ja niille arvioitiin kustannukset terveydenhuollon yksikkökustannuksiin perustuen.

Kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi laskettiin inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER, incremental cost-effectiveness ratio). Interventio- ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa terveyteen liittyvässä elämänlaadussa eikä fyysisen suorituskyvyn säilymisessä. Kustannus-utiliteettianalyysin perusteella omahoitomalli kuitenkin dominoi normaalia hoitokäytäntöä eli interventioryhmän keskimääräiset kokonaiskustannukset olivat pienemmät. Laatupainotettuja elinvuosia oli myös enemmän kuin kontrolliryhmässä.

Tässä tutkimuksessa kehitetystä omahoitomallista on hyötyä paitsi iäkkäille ihmisille (mm. osallisuuden ja hoidon jatkuvuuden parantuminen, toiveiden, tarpeiden ja lääkehoitoon liittyvien ongelmien parempi tunnistaminen) myös terveydenhuollon ammattilaisille (mm. uuden työnjaon hyödyt, vahvistunut moniammatillinen yhteistyö, muilta oppiminen ja työnkuvan sekä roolien kehittyminen) ja yhteiskunnalle (kustannusvaikuttavuus). Iäkkäiden monisairaiden kotona asuvien omahoitoa olisi suositeltavaa tukea perusterveydenhuollossa omahoitomallin kaltaisella ihmiskeskeisellä moniammatillisella toimintatavalla.

Heini Kari, Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta 20.5.2022

Farmakologian ja lääkehoidon osasto, Lääketutkimuksen tohtoriohjelma

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-8002-5
http://hdl.handle.net/10138/342971

Kuva: Pixabay

Kooste: Anne-Maj Aunula