Päätöksenteossa hyödynnetään vaihtelevasti potilasturvallisuudesta saatua tietoa

Tuoreen väitöstutkimuksen tulosten mukaan tietämättömyys organisaation strategiasta tai ylemmän johdon kiinnostuksen puute edistää potilasturvallisuutta olivat esteenä potilasturvallisuuden johtamiselle.

Strateginen johtaminen ja tilannetietoisuus ovat tärkeä osa oppivaa organisaatiota sekä potilasturvallisuuden johtamista. TtM Tuula Saarikoski tarkasteli väitöstutkimuksessaan potilasturvallisuusjohtamista ja potilasturvallisuudesta saatujen mittaritietojen käyttöä johtamisessa johtamisen eri tasoilla.

Tutkimusaineisto koostui neljästä osatutkimuksesta. Ensimmäisessä tutkimuksen kohteena oli potilasvakuutuskeskuksen ratkaisemia tapauksia yhdestä sairaanhoitopiiristä. Niihin liittyvistä potilasasiakirjamerkinnöistä tarkasteltiin kustannusvaikuttavuutta ja sitä, olisiko tapaukset olleet ehkäistävissä.

Toisessa osatutkimuksessa aineisto koostui neljän sairaanhoitopiirin vaaratapahtumailmoituksista. Kolmannessa osatutkimuksessa tehtiin kysely neljän sairaanhoitopiirin esihenkilöille. Neljännessä osatutkimuksessa haastateltiin neljän sairaanhoitopiirin hallituksen jäseniä.

Tapauksista yli puolet estettävissä ennalta

Tutkimuksen tulosten mukaan potilasasiakirjoihin oli pääsääntöisesti kirjattu potilaan tila hyvin, mutta diagnoosikirjauksissa oli puutteitakin.

Potilasvakuutuskeskuksen käsittelemistä tapauksista yli puolet olisi ollut ehkäistävissä ennalta. Selvitettäessä kustannusvaikuttavuutta havaittiin, että potilaan lisäkäynneistä ja uusintatoimenpiteistä aiheutui ylimääräisiä kustannuksia varsinkin korvattujen potilasvahinkojen osalta.

Henkilökunnan tekemien vaaratapahtumailmoitusten kirjaamisen laatu oli pääsääntöisesti hyvää. Kehittämistoimenpiteisiin johtaneissa vaaratilanteissa oli eroavaisuuksia eri sairaanhoitopiirien välillä.

Tietämättömyys esteenä

Tutkimuksen perusteella lääkäri- ja hoitajataustaiset esihenkilöt pitivät potilasturvallisuutta esillä päivittäin ja huolehtivat henkilöstön osaamisesta ja riittävistä henkilöstöresursseista osana potilasturvallisuusjohtamista.

Tietämättömyys organisaation strategiasta tai ylemmän johdon kiinnostuksen puute edistää potilasturvallisuutta näyttäytyivät tuloksissa potilasturvallisuuden johtamisen esteinä. Esihenkilöt seurasivat vaaratapahtumailmoitusten raportteja vaihtelevasti, ja eri ammattitaustaisten esihenkilöiden välillä oli eroa.

Tuloksista käy ilmi, että kaikille sairaanhoitopiirien hallitusten jäsenille potilasturvallisuus sanana ei ollut tuttu ja erovaisuuksia oli samassakin sairaanhoitopiirissä. Sairaanhoitopiirien hallitusten jäsenet tunnistivat joitakin eri potilasturvallisuuden raportointijärjestelmiä, mutta saatava tieto ei pääsääntöisesti vaikuttanut hallitusten päätöksentekoon. Sairaanhoitopiirien välillä oli eroa siinä, kuinka usein hallituksen pöytäkirjoissa käsite ”potilasturvallisuus” esiintyi.

– Esihenkilöiden ja poliittisten päättäjien asiakas- ja potilasturvallisuuden osaamisen kehittäminen kansallisesti ja paikallisesti hyvinvointialueilla on tärkeää, ja se pitää sisällyttää osaksi täydennyskoulutusta ja perehdytystä, Saarikoski toteaa väitöstiedotteessa.

---

TtM Tuula Saarikosken väitöskirja Potilasturvallisuudesta raportoitujen tietojen käyttö johtamisessa neljässä sairaanhoitopiirissä tarkastettiin Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunnassa 8.11.2024. Vastaväittäjänä toimi professori Outi Kanste Oulun yliopistosta ja kustoksena professori Hannele Turunen Itä-Suomen yliopistosta.

Lähde: koottu väitöstiedotteesta

Iina Aalto